ΓΝΩΜΟΔΟΤΗΣΗ ΝΟΜΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΟΥ ΟΕΝΓΕ ΓΙΑ ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ

Α) Οι διατάξεις του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (Κ.Ι.Δ.) – Ν. 3418/2005 ορίζουν:

α) Του άρθρου 1 παρ. 1:

1. Ιατρική πράξη είναι εκείνη που έχει ως σκοπό την με οποιαδήποτε επιστημονική μέθοδο πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία και αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου.

β) Του άρθρου 2 παρ. 3:

3. Το ιατρικό λειτούργημα ασκείται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Διέπεται από απόλυτο σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή και την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και απευθύνεται σε όλους τους ανθρώπους χωρίς διάκριση φύλου, φυλής, θρησκείας, εθνικότητας, ηλικίας, σεξουαλικού προσανατολισμού, κοινωνικής θέσης ή πολιτικής ιδεολογίας.

γ) Του άρθρου 3 παρ. 1 και 2:

1. Κάθε ιατρός απολαύει κατά την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, επιστημονικής ελευθερίας και ελευθερίας της συνείδησής του, παρέχει, δε, τις ιατρικές του υπηρεσίες με σεβασμό στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια.

2. Ο ιατρός ενεργεί με βάση:

α) την εκπαίδευση που του έχει παρασχεθεί κατά τη διάρκεια των προπτυχιακών του σπουδών, την άσκησή του για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητας και τη συνεχιζόμενη ιατρική του εκπαίδευση,

β) την πείρα και τις δεξιότητες που αποκτά κατά την άσκηση της ιατρικής και

γ) τους κανόνες της τεκμηριωμένης και βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής επιστήμης.

δ) Του άρθρου 9 παρ. 1, 2, 3 και 5:

1. Ο ιατρός δίνει προτεραιότητα στην προστασία της υγείας του ασθενή.

2. Ο ιατρός δεν μπορεί να αρνείται την προσφορά των υπηρεσιών του για λόγους άσχετους προς την επιστημονική του επάρκεια, εκτός εάν συντρέχει ειδικός λόγος, που να καθιστά αντικειμενικά αδύνατη την προσφορά των υπηρεσιών του.

3. Ο ιατρός οφείλει να παρέχει τις υπηρεσίες του για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών ανεξάρτητα από την ειδικότητα του. Η υποχρέωση αυτή βαρύνει τον ιατρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν τα κατάλληλα μέσα για την άσκηση της ιατρικής, και ισχύει μέχρι την παραπομπή του ασθενή σε ιατρό κατάλληλης ειδικότητας ή τη μεταφορά του σε κατάλληλη μονάδα παροχής υπηρεσιών φροντίδας και περίθαλψης. Σε κάθε περίπτωση, ο ιατρός οφείλει να εξαντλήσει τις υπάρχουσες, κάτω από τις δεδομένες συνθήκες, δυνατότητες, σύμφωνα με τις επιταγές της ιατρικής επιστήμης.

(…)

5. Ο ιατρός οφείλει, σε κάθε περίπτωση επέλευσης έκτακτης ανάγκης ή μαζικής καταστροφής, ανεξαρτήτως της ένταξης του σε σχέδιο αντιμετώπισης εκτάκτων αναγκών, να προσφέρει τις ιατρικές υπηρεσίες του, έστω και χωρίς αμοιβή ή αποζημίωση.

ε) Του άρθρου 10 παρ. 1 και 3:

1. Η άσκηση της ιατρικής γίνεται σύμφωνα με τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Ο ιατρός έχει υποχρέωση συνεχιζόμενης δια βίου εκπαίδευσης και ενημέρωσης σχετικά με τις εξελίξεις της ιατρικής επιστήμης και της ειδικότητας του.

(…)

3. Ο ιατρός οφείλει να αναγνωρίζει τα όρια των επαγγελματικών του ικανοτήτων και να συμβουλεύεται τους συναδέλφους του.


Β) Το άρθρο 93 παρ. 1 του Ν. 4850/2021 (ΦΕΚ Α’ 208) ορίζει:

  • Οι διανοσοκομειακές διακομιδές διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων ασθενών πραγματοποιούνται από ιατρούς που έχουν ολοκληρώσει έξι (6) μήνες ειδικότητας.

Η διάταξη αυτή δεν είναι συμβατή με τις πιο πάνω διατάξεις του Κ.Ι.Δ. Συγκεκριμένα:

1. Η διακομιδή διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων ασθενών από νοσοκομείο σε νοσοκομείο επιβάλλεται από το γεγονός ότι δεν μπορεί ν’ αντιμετωπιστεί η κατάστασή τους στο νοσοκομείο, που νοσηλεύονται, για οποιοδήποτε.

2. Η διακομιδή διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων ασθενών επιβάλλεται να είναι ασφαλής. Να διατηρείται η αιμοδυναμική τους κατάσταση σ’ επίπεδο που δεν θα θέτει σε πρόσθετο κίνδυνο τον ασθενή.

3. Η διακομιδή διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων ασθενών από νοσοκομείο είναι μία πολύ κρίσιμη ιατρική πράξη, αφού απαιτεί συγκεκριμένη εμπειρία στην προστασία του αεραγωγού, στην καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και στην επείγουσα ενδοτραχειακή διασωλήνωση στην περίπτωση που ο ασθενής αποσωληνωθεί κατά τη διακομιδή ή χρειαστεί ο βαρέως πάσχων να διασωληνωθεί. Η εκτέλεσή της, επομένως, πρέπει να υπηρετεί το σκοπό της διακομιδής, που είναι η ασφαλής διακομιδή κι’ έτσι η παροχή ιατρικών υπηρεσιών από το κατάλληλο τμήμα ή μονάδα του νοσοκομείου υποδοχής, τις οποίες δε δύναται να παράσχει το νοσοκομείο, στο οποίο νοσηλεύονταν, και οι ιατροί του αποφάσισαν τη διακομιδή του σε άλλο, που μπορεί να τις παράσχει. Το κρίσιμο είναι η ασφαλής διακομιδή. Σε όλο, δηλαδή, το χρόνο διακομιδής, μέχρι την παράδοση η αιμοδυναμική τους κατάσταση να μη χειροτερεύσει.

4. Οι διακομιδές ασθενών γενικά και ειδικότερα διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων πραγματοποιούνται από το ΕΚΑΒ, συγκεκριμένα, δια των κινητών μονάδων του, οι οποίες είναι πλήρως εξοπλισμένες και στελεχωμένες από ιατρούς. Έχουν, δε, οι ιατροί των μονάδων αυτών γνώση, εμπειρία στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση σε ΜΑΦ. Οι ελλείψεις που πράγματι υπάρχουν στο ΕΚΑΒ δε νομιμοποιούν την διάταξη του άρθρου 93 παρ. 1 του Ν. 4850/2021.

5. Στα νοσοκομεία Ε.Σ.Υ. με κλίνες άνω των 300 προβλέπουν οι οργανισμοί τους αυτοτελές Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Η λειτουργία τους και η στελέχωσή τους καθορίζεται από την Υ4δ/Γ.Π.οικ.22869/2012 απόφαση του Υπουργού Υγείας (ΦΕΚ Β 874), όπως τροποποιήθηκε και συμπληρώθηκε με την Α3α/οικ.3843/2017 απόφαση του Αναπληρωτή Υπουργού Υγείας (ΦΕΚ Β 1907). Είναι τα ΤΕΠ οι αποδέκτες των διακομιζομένων. Οι ιατροί τους είναι ειδικότητας χειρουργικής αναισθησιολογίας ή παθολογίας ή καρδιολογίας ή πνευμονολογίας – φυματιολογίας με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση ΜΕΘ ή ΜΑΦ ή γενικής ιατρικής με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική, διάγνωση και προνοσοκομειακή περίθαλψη. Σημαίνει αυτό ότι και οι ιατροί που θα συμμετάσχουν στη διακομιδή ασθενών και μάλιστα διασωληνωμένων ή βαρέως πασχόντων πρέπει να έχουν τα ίδια προσόντα.

6. Η διάταξη της παρ. 1 του άρθρου 93 του Ν. 4850/2021 εισάγει για πρώτη φορά την εκτέλεση ιατρικών πράξεων σε ειδικής, μάλιστα, κατηγορίας ασθενείς. Καταργεί, δηλαδή, την ιατρική επιστήμη, ορίζοντας ότι κάθε ιατρός, ανεξάρτητα από ειδικότητα, ακόμα και ειδικευόμενος, που συμπλήρωσε έξι (6) μήνες ειδικότητα, υποχρεώνεται να αναλαμβάνει το έργο της διακομιδής διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων ασθενών. Όμως, ο Κ.Ι.Δ. ορίζει:

(α) Το ιατρικό λειτούργημα ασκείται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Οι κανόνες αυτοί δεν ορίζονται από νόμους, αλλά είναι το αποτέλεσμα της εξέλιξης της ιατρικής επιστήμης και για να εφαρμοστούν πρέπει να είναι γενικά αποδεκτοί. Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτός κατισχύων κανόνας της ιατρικής επιστήμης, που επιτρέπει στον κάθε ιατρό, ανεξάρτητα από ειδικότητα, ακόμα και ειδικευόμενο να εκτελεί την ιατρική πράξη της διακομιδής διασωληνωμένων ή βαρέως πασχόντων ασθενών. Ο ιατρός, ως επιστήμονας, οφείλει να μην εκτελεί ιατρική πράξη που δεν εμπίπτει στην ειδικότητά του, την οποία ασκεί στο πλαίσιο των γενικά αποδεκτών και ισχυόντων κανόνων της ιατρικής επιστήμης. Επιβάλλεται αυτό από το άρθρο 1 του Κ.Ι.Δ, που ορίζει ως ιατρική πράξη εκείνη που έχει ως σκοπό την, με οποιαδήποτε επιστημονική μέθοδο, πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία και αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου. Η διακομιδή, μάλιστα, επιβάλλεται από την, με βάση τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης, ανάγκη παροχής των επιβεβλημένων ιατρικών υπηρεσιών από νοσοκομείο άλλο, ή μονάδα άλλη, που έχει εκείνα, τα οποία δεν διαθέτει το νοσοκομείο, στο οποίο διασωληνώθηκε ή νοσηλεύεται ο βαρέως πάσχων ασθενής. Επιβάλλεται, επίσης, από το άρθρο 3 παρ. 1 και 2 του Κ.Ι.Δ., που ορίζουν ότι κάθε ιατρός απολαύει, κατά την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, επιστημονικής ελευθερίας και ελευθερίας της συνείδησής του, οι οποίες καταργούνται από την παρ. 1 του άρθρου 93 του Ν. 4850/2021. Την κατάργηση, όμως, αυτή ο ιατρός οφείλει να την αποκρούσει με επίκληση της επιστημονικής ελευθερίας του και της ελευθερίας της συνείδησής του. Οφείλει να την αποκρούσει με την επίκληση της παρ. 2 του ίδιου άρθρου (3 Κ.Ι.Δ.), η οποία επιβάλλει στον ιατρό να ενεργεί με βάση τις προπτυχιακές σπουδές του και εκείνες για την απόκτηση του τίτλου ειδικότητας.

(β) Η άρνηση του ιατρού να εκτελέσει ιατρική πράξη, επειδή το ορίζει η επίμαχη διάταξη του άρθρου 93 του Ν. 4850/2021, επιβάλλεται και από το άρθρο 9 Κ.Ι.Δ., αφού:

i. Ο ιατρός δίνει προτεραιότητα στην προστασία της υγείας του ασθενούς, η οποία επιτυγχάνεται μόνον εάν και εφόσον ενεργεί αυτός εντός του πλαισίου της ιατρικής ειδικότητάς του και ο ειδικευόμενος μόνον εντός της άσκησής του για την απόκτηση τίτλου ειδικότητας.

ii. Ο ιατρός οφείλει ν’ αρνείται την προσφορά υπηρεσιών άσχετων προς την επιστημονική του επάρκεια κι’ όταν ακόμα η περίπτωση ασθενούς εμπίπτει στην ειδικότητά του. Όταν δηλαδή, ως υπεύθυνος επιστήμονας έχει συνείδηση του βαθμού της επάρκειάς του. Δεν μπορεί να γίνει λόγος για το αντίθετο με αναφορά ότι συντρέχει ειδικός λόγος, όταν είναι δεδομένη η ανεπάρκεια να παρασχεθεί θεραπεία σε διασωληνωμένο ή βαρέως πάσχοντα ασθενή από το ιατρικό προσωπικό του νοσοκομείου νοσηλείας του και αποφασίζεται η διακομιδή του.

iii. Ούτε με την παρ. 3 του ίδιου άρθρου Κ.Ι.Δ μπορεί να επιβληθεί η εφαρμογή του άρθρου 93 παρ. 1 του Ν. 4850/2021 και τούτο διότι:

  • δεν συντρέχει περίπτωση αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών, που θα επέβαλαν στον ιατρό να παρέχει τις υπηρεσίες του ανεξάρτητα από την ειδικότητά του. Ο διασωληνωμένος ή βαρέως πάσχων ασθενής είναι σε νοσοκομείο και αποκλείεται επείγουσα ανάγκη, που θα επέβαλε στον ιατρό να προστρέξει, ανεξάρτητα από την ειδικότητά του. Αυτό μπορεί να συμβεί μόνον εάν ένας άνθρωπος, βιώνοντας την καθημερινότητα, πάθει κάτι ξαφνικά, ακουστεί η κραυγή βοήθεια και το αγωνιώδες ερώτημα υπάρχει ένας ιατρός;

  • επιβεβαίωση ότι ούτε η παράγραφος αυτή του Κ.Ι.Δ. μπορεί να εξαναγκάσει τον ιατρό να συμμορφωθεί με την διάταξη της παρ. 1 του άρθρου 93 του Ν. 4850/2021, είναι η συνέχειά της. Η υποχρέωση του ιατρού να προσφέρει τις υπηρεσίες του για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών, παραβλέποντας την ειδικότητά του, είναι ότι διαρκεί αυτή μέχρι την παραπομπή του ασθενούς σε ιατρό κατάλληλης ειδικότητας ή τη μεταφορά του σε κατάλληλη μονάδα παροχής υπηρεσιών φροντίδας και περίθαλψης. Ο διασωληνωμένος ή βαρέως πάσχων ασθενής δεν είναι εκτός νοσοκομείου. Επομένως, δεν υφίσταται η περίπτωση επείγοντος περιστατικού, που θα υποχρέωνε τον, ανεξάρτητα από την ειδικότητά του, ιατρό να προστρέξει και να παράσχει τις υπηρεσίες του. Τόσο ο διασωληνωμένος, όσο και ο βαρέως πάσχων ασθενής, όντας εντός νοσοκομείου, έχει τη φροντίδα των ιατρών του τμήματος, στο οποίο νοσηλεύεται, οι οποίοι αν εκτιμήσουν ότι επιβάλλεται η διακομιδή του, σε άλλο κατάλληλο, για την περίπτωσή του, νοσοκομείο ή μονάδα, θα οργανώσουν οι ίδιοι την ασφαλή διακομιδή του. Αποκλείεται, επομένως, να επιστρατευθεί ο ειδικευόμενος ή ο ιατρός άσχετης ειδικότητας να εκτελέσει την ιατρική πράξη της διακομιδής.

7.Το άρθρο 21 παρ. 3 του Συντάγματος ορίζει ότι το Κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών. Η δια νόμου επιβολή σε ιατρό να εκτελέσει την ιατρική πράξη της διακομιδής, χωρίς να έχει την σχετική ειδικότητα και μαζί την αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ, προσκρούει στην συνταγματική επιταγή το Κράτος να μεριμνά για την υγεία των πολιτών. Δε συνιστά μέριμνα η επιβολή στον πτυχιούχο της ιατρικής, ο οποίος συμπλήρωσε έξι (6) μήνες ειδικότητας, που επέλεξε, να πραγματοποιεί διακομιδή διασωληνωμένων και βαρέως πασχόντων ασθενών. Δεν είναι μέριμνα να επιβάλλεται, με την επίμαχη διάταξη, στον ιατρό, που δεν έχει την ειδικότητα χειρουργικής ή αναισθησιολογίας ή παθολογίας ή καρδιολογίας ή πνευμονολογίας κι’ αν την έχει, στερείται, αποδεδειγμένης εμπειρίας και γνώσης στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ να εκτελέσει την ιατρική πράξη της διακομιδής ασθενών, οι οποίοι διασωληνώθηκαν από ιατρό αναισθησιολόγο, ή είναι βαρέως πάσχοντες. Η διακομιδή τους επιβάλλεται από την κατάσταση της υγείας τους και την εκτίμησή τους να διακομιστούν σε άλλο, π.χ. τριτοβάθμιο νοσοκομείο.

8. Τέλος το άρθρο 33 του Π.Κ. ορίζει ότι η πράξη δεν καταλογίζεται σε εκείνον που την τέλεση, αν κατά την τέλεσή της αδυνατούσε να συμμορφωθεί προς το δίκαιο λόγο ανυπέρβλητου για τον ίδιο διλήμματος εξ αιτίας σύγκρουσης καθηκόντων και η προσβολή που προκαλείται από την πράξη είναι κατά το είδος και τη σπουδαιότητα ανάλογη με την προσβολή που απειλήθηκε.

Γ) 1. Οι κανόνες του Κ.Ι.Δ. δεσμεύουν τον κάθε ιατρό. Αυτό σημαίνει, εάν βλαφθεί η υγεία του διασωληνωμένου ή βαρέως πάσχοντα ασθενούς, στο στάδιο της διακομιδής, ο ιατρός που ανέλαβε την ευθύνη της ασφαλούς διακομιδής από ένα νοσοκομείο σε άλλο, μπορεί να ελεγχθεί ποινικά και πολύ περισσότερο εάν η ειδικότητα του αποκλείει ανάληψη και εκτέλεση της ιατρικής πράξης της διακομιδής.

2. Οι αρμοδιότητες του Διευθυντή της Ιατρικής Υπηρεσίας καθορίζονται από το άρθρο 7 παρ. 2 του Ν.2889/2001. Οφείλει αυτός να περιοριστεί στα καθήκοντά του και να μην καταστεί όργανο εκτέλεσης της αντιιατρικής διάταξης του άρθρου 93 παρ. 1 του Ν. 4850/2021.

3. Η παρ. 2 του άρθρου 93 του Ν. 4850/2021 δεν προσδιορίζει το όργανο που καταρτίζει τη μηνιαία λίστα καθημερινών εφημερευόντων ιατρών ανά νοσοκομείο. Η αναφορά ότι αυτή (η λίστα) καταρτίζεται με ευθύνη του Διευθυντή της Ιατρικής Υπηρεσίας, δεν τον καθιστά συντάκτη. Ορίζεται, απλά, ότι έχει την ευθύνη κατάρτισης της λίστας που συντάχθηκε, προφανώς, από μη προσδιορισμένο από το νόμο όργανο (ή πρόσωπο). Οι συμπεριλαμβανόμενοι στη λίστα ιατροί, ορίζεται ότι είναι σε εφημερία ετοιμότητας, η οποία μετατρέπεται σε ενεργή εφημερία, αν πραγματοποιηθεί η διακομιδή. Ο Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας είναι ιατρός και όχι διοικητικός υπάλληλος. Καθήκοντα διοικητικού και πειθαρχικού χαρακτήρα, αν και Προϊστάμενος οργανικής μονάδας επιπέδου διεύθυνσης, δεν έχει. Οφείλει, επομένως, να μην αναλάβει την ευθύνη να διακομίζονται διασωληνωμένοι και πάσχοντες ασθενείς από ειδικευόμενους ή από ιατρούς ειδικότητας, που δεν εμπλέκονται με τις ιατρικές πράξεις διατήρησης της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς σε όλη τη διάρκεια της διακομιδής.


Αθήνα 22 Δεκεμβρίου 2021